发热呕吐,警惕这个伪装成ldquo_新生儿_新生儿护理

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近期广州日报报道了一些特殊而值得警惕的病例《太痛心！才5岁……》。

从新闻可以看到，一开始，表现类似普通的胃肠炎，可后来病情恶化如此迅速，出现了抽搐、神志不清/昏迷等症状，好几个小朋友出现危及生命的情况甚至死亡，而查到的病原学检查结果一致——脑脊液中发现了单纯疱疹病毒核酸，被诊断为“单纯疱疹病毒脑炎”。

那么，“单纯疱疹病毒”就是那个魔王吗？为何“单纯疱疹病毒脑炎”那么可怕？

“魔王”的伪装

那些病例的特殊之处在于两点：

伪装巧妙

以呕吐、发热等等较常见的症状起病，容易被误认为是临床较为普通的“胃肠炎”或“上呼吸道感染”，哪怕后来患儿出现了“抽搐”症状，也很容易被误认为是临床上常见的“热性惊厥”。

但其实隐藏在“胃肠炎、上呼吸道感染、热性惊厥”这些“危害不大的普通疾病”画皮下面的，却是更为狰狞可怕的“魔王真身”（其实是死亡率很高的“单纯疱疹病毒脑炎”和死亡率更高的“急性出血坏死性脑炎、脓毒性休克”）。

致死性强

疾病进展迅速，虽经积极抢救，但致死性较难逆转。

其实把那几个病例串并一下，你会发现疾病的进展大都是在初期的非特异性症状（如呕吐、发热）出现后不久，很快发生反复抽搐、意识不清，然后快速出现呼吸、心跳骤停、休克、甚至脑死亡。医院ICU使用多种治疗手段及生命支持装置，但大多无力回天。

“魔王”的画像

在新闻中所报道的患儿脑脊液中大都检出了“单纯疱疹病毒”，这种病毒是触发了“单纯疱疹病毒脑炎”进展的重要因素，所以有必要了解一下这位“魔王”。

单纯疱疹病毒属于疱疹病毒科，分I型和II型，大多数情况下只导致皮肤、黏膜的感染（表现为皮肤黏膜疱疹，大多数伴有疼痛），例如儿童中的疱疹性龈口炎，只有极少数情况下可导致脑炎等神经系统感染。

不同年龄段导致脑炎的

单纯疱疹病毒类型

年龄段

新生儿

非新生儿

病毒类型

单纯疱疹病毒I型或II型

单纯疱疹病毒I型

单纯疱疹病毒I型（herpessimplexvirustype1,HSV-1）脑炎是全球散发性致死性脑炎最常见的原因，主要表现为急性发热、头痛、抽搐、神经系统定位体征和意识改变（昏睡、谵妄、昏迷等），即使经抗病毒治疗，其并发症发生率和死亡率都很?。

各年龄段人群都可能患单纯疱疹病毒脑炎，但儿童和青少年病例占1/3。美国流行病学资料显示：发病率为每年2.2/万人（如果乘以人口基数，其实病例数并不少）。

单纯疱疹病毒可以通过病毒血症或沿着神经进入颅内，导致颅内病变。临床表现除了神志、意识的改变、还可以表现为轻度偏瘫、语言障碍、共济失调（如站立不稳等）或抽搐/抽动等。

如果出现上述类似的症状，患儿可能就不一定是单纯的“胃肠炎”或“热性惊厥”等良性疾病，家长不能盲目大意，医生也要注意鉴别诊断。

UpToDate推荐，为了早期诊断、及时治疗，临床上对于考虑可能为单纯疱疹病毒脑炎的患儿，建议进行腰椎穿刺查脑脊液的单纯疱疹病毒核酸、并进行头部核磁等检查。

而且，对于上述患儿，在等待腰椎穿刺结果的同时，就应开始治疗，这需要家长配合和理解。

值得医护人员注意的是单纯疱疹病毒脑炎患儿的脑脊液常规早期可以是正常的，头颅CT检查在早期有时也不太容易看出异常。

我们对单纯疱疹病毒脑炎有了一定的了解，那么单纯疱疹病毒就是那个可怕的魔王吗？对付这个魔王，人们目前有什么神兵利器呢？

斩魔剑何在？

既然知道了是“单纯疱疹病毒”感染导致的“脑炎”，那么是不是进行抗病毒治疗就是人们梦寐以求的斩魔利剑呢？

很遗憾，答案不尽如人意。

病情进展过快

一方面，从疾病诊断的角度而言，单纯疱疹病毒脑炎初期可能只是以发热、呕吐为主要表现，容易与“胃肠炎”、“上呼吸道感染”等疾病相混淆，这就需要全面而仔细地了解和观察患儿的临床表现（比如呕吐的特点、是否伴有胃肠道其他症状等）、精神状态、特殊体征（但小朋友很容易哭闹，无论查体还是观察病情都比较困难）。

而当患儿出现反复抽搐、意识障碍之时，可能疾病已经进展到较为严重的程度，另外“抽搐”还可能被误认为是“热性惊厥”。

因此，从疾病进程来看，其实留给家长和医生用于观察、判断、决策的时间窗很短，战机稍纵即逝。

治疗效果有限

由于HSV脑炎致死致残性很高，因此?旦考虑诊断，就应尽快开始静脉（不推荐口服）阿昔洛韦治疗。但从药理而言，阿昔洛韦也只能阻止病毒复制（阿昔洛韦并不能逆转病毒感染造成的脑损害），所以应早期给药。

有研究表明，对于单纯疱疹病毒脑炎，早期积极的抗病毒治疗可减少死亡率，并减低脑炎后遗症的发生率及严重程度。

若不予抗病毒治疗，单疱脑炎患者的死亡率可接近70%，且幸存者大多会遗留严重的神经功能障碍及精神行为异常。

但阿昔洛韦毕竟不是神药，即使对患者进行了恰当的抗病毒治疗，其死亡率仍可能?达20%-30%，且仍有近2/3的幸存者会出现显著的神经功能障碍。

虽然疗效不尽如人意，但毕竟早期诊断和治疗还是可以挽回部分患者的生命，减轻部分患者的后遗症，所以对疑似HSV脑炎的患者，建议尽早检查及进行经验性治疗。

发病机制尚未完全了解

大家知道，人类应对病毒感染，主要还是靠自身的免疫系统。人体免疫系统就像一部非常庞大、复杂、精密的机器，人类的每一个体都不尽相同。不同人的身体条件、机体运作（基因遗传、免疫通路、信号传导等）等方面的差异，会导致人们面对同样的病毒感染产生不一样的免疫反应或免疫应答。

绝大部分人感染了单纯疱疹病毒后只是以口腔炎、皮肤黏膜疱疹为表现形式，极少数人因多方面因素的原因（例如toll样受体的异质性等）以脑炎为主要感染形式，出现迅速的脓毒性休克、出血性脑病甚至不可逆转的死亡。

那些关于分子、基因等不同差异的细节，科学家们目前还在不断地研究，寻找其中的奥秘......

也就是说，茫茫红尘中，那把斩妖除魔的利剑其实仍未被找到。

警钟需长鸣

某些特殊疾病如此可怕，目前又缺乏非常有效的治疗手段，那人们是不是就要草木皆兵、只能束手无策、坐以待毙了呢？

这里需要指出的是：

单纯疱疹病毒感染，对于绝大多数人而言，还是以皮肤、黏膜感染的良性形式为主要疾病过程，出现脑炎的病例仅仅是极少数，属于小概率事件，大家也无需过度担心。

无论家长还是医护人员，都要时刻保持警惕，在绝大多数之中，一定存在特殊的情况。

并不是每一个呕吐的病例都是“胃肠炎”，极少数情况下也可能是致死性很强的“心肌炎”、“脑炎”；并不是每一个发热抽搐的病例，都是“热性惊厥”，也可能是致死性强的“脑炎”、“脑病”。

应永怀警惕之心，认真、仔细、全面、连贯地观察、分析患儿症状、体征及其变化，不要盲目地先入为主，在疾病诊断不清、疗效不佳或病情异常变化时要考虑做影像学、病原学等辅助检查。

单纯疱疹病毒脑炎、尤其是急性出血性脑炎、脓毒性休克是致死性非常高的疾病，一旦做出临床诊断，要及时转专业科室或ICU进行抢救及支持治疗，目前医学上虽不能%逆转病情，死亡率及后遗症比例虽仍较高，但在现代科技的加持下，总有部分病例可以幸运地挽回生命，恢复健康。

单纯疱疹病毒主要通过飞沫及接触传播，勤洗手，养成良好的个人卫生习惯，和单纯疱疹病毒感染者保持距离，杜绝和小朋友“口对口喂饭、口对口亲吻”等习惯，也可以减少病毒互相传播的可能。

正确认识和看待疾病，不盲目恐慌；相信科学，遵循合理的诊疗规范，坚持良好的卫生习惯，才是守护人类生命健康的康庄大道。

参考文献

1.UpToDate：单纯疱疹病毒1型脑炎

2.UpToDate：单纯疱疹病毒1型感染的临床表现和诊断