1.惊厥的急诊处理第一步：苯二氮卓类（地西泮等）还是苯巴比妥？

临床上经常可以看到儿科医生给予出现惊厥的患儿立即肌肉注射苯巴比妥治疗，实际上这种处理是欠妥当的。当前国际上关于惊厥和惊厥持续状态的初始急诊止惊治疗（院前或者急诊室），推荐的首选药物都是苯二氮卓类，包括地西泮、劳拉西泮或者咪达唑仑（咪唑安定）。地西泮直肠制剂及咪达唑仑、劳拉西泮滴鼻剂或咪达唑仓颊黏膜制剂，由于使用方便，疗效肯定，更多用于院前（尤其是家庭）急诊处理。但是非常遗憾，国内没有这些剂型。由于脂溶性特点，地西泮注射液肌肉注射吸收慢且不稳定，不适合用于止惊治疗，所以止惊时地西泮注射液的首选方法仍为静脉注射，首剂0.2-0.5mg/kg，最大不超过10mg，速度1-5mg/min。国内也有用其他方法，如导管直肠给药的方法，使用地西泮注射液止惊(0.3-0.5mg/kg)，但是由于使用的不是专用直肠用药装置和剂型，存在给药方法难以标准化和难以掌握、药物剂量不准（药物在导管壁吸附、残留，漏出等）、起效时间难以准确估计的问题，因此仅能用于没有其他更合适的快速止惊方法时的替代，如在一些偏远的基层单位。医院内惊厥急诊处理，在不能或者难以马上建立静脉通道的情况下，咪达唑仑肌肉注射具有很好的止惊效果，由于操作简便、快速，有报道比静脉注射地西泮止惊效果更快，因此咪达唑仑医院儿科门急诊以及院前急救时作为常备首选止惊药之一，推荐剂量是首剂0.2-0.3mg/kg，最大不超过10mg。基于国内药物的现状，10%水合氯醛灌肠也是目前一种较实用的初始止惊方法，剂量为0.5ml/kg(50mg/kg)，稀释至3%灌肠。

在目前国际上通行的治疗方案中，苯巴比妥只是作为儿童惊厥急诊处理的二线甚至三、四线用药（但是在院内发生的新生儿惊厥持续状态可以作为首选），其原因主要有，第一，静脉或者直肠应用苯二氮卓类能够迅速发挥其抗痫作用（脂溶性，可以迅速通过血脑屏障，5min起效），而且具有广谱抗痫活性；而苯巴比妥起效较苯二氮卓类慢，尤其是肌肉注射（国产注射剂未标注可用于静脉注射），而且即使静脉注射，苯巴比妥在脑组织中的蓄积也需要较长时间，大约需要20-60min脑组织药物才可达峰浓度；第二，由于苯巴比妥半衰期很长，婴幼儿平均50h，因此先用苯巴比妥再用苯二氮卓类容易合并长时间呼吸抑制；反过来，由于半衰期短，先用地西泮再用苯巴比妥呼吸抑制发生相对较少，因为地西泮的呼吸抑制作用持续相对短；第三，苯巴比妥的镇静作用较强，持续时间长，容易影响意识判断，在疑似中枢神经系统感染或者怀疑脑病的时候判断意识对于判断病情很重要；第四，大剂量使用苯巴比妥容易出现长时间低血压及明显呼吸抑制。

2、惊厥的急诊处理第二步：一线止惊治疗失败后如何处理？

一线治疗未能控制惊厥意味着患儿出现惊厥性SE的可能性大大增加，此时的惊厥处理最重要的就是早期识别惊厥性SE并及时启动强有力的程序化治疗方案。大量研究表明如果惊厥发作持续超过5min，没有适当的止惊治疗很难自行缓解。一项较大规模的研究显示，在例惊厥超过5min的16岁以下患儿中，最后惊厥在5-29min终止者占39%，≥60min停止者占61%，如果止惊治疗开始晚于30min，则最终惊厥控制时间会明显延长。有关SE的基础研究也证实，惊厥发作时间30min，脑会丧失系统性自动调节能力，并向过度兴奋转移，发作时间越长，越难于控制，产生永久性脑损伤的可能性也就越来越大。基于此，12年前国际上就提出了新的SE的定义，也称为“可操作性定叉”，即惊厥性发作单次持续超过5min或者多次发作间歇期意识未完全恢复者。这种定义的修改强调的是在惊厥超过5min后即应该按照CSE开始处理，大于30min而且两种止惊药未能控制者就应该按照RSE的治疗方案进行。目前此定义已得到了广泛认可，其原因就是强调了对于CSE早期处理的重要性。总结起来看，惊厥持续状态的治疗原则上应该遵循早期、强效、连续、足疗程以及综合的个体化治疗。

3.惊厥的急诊处理第三步：止惊治疗的同时做什么？

由于不同年龄导致惊厥的病因构成存在明显差异，如果不能及时、准确地了解惊厥的病因，惊厥治疗的效果常常不好，甚至无效，因此在儿科门急诊对于惊厥的处理，在进行止惊治疗的同时或者稍后尽快明确惊厥的病因就显得尤为重要。对于6岁以下的患儿出现惊厥，如果伴有发热，热性惊厥虽然是首先要考虑的疾病之一，但是一定要注意中枢神经系统感染以及感染中毒性脑病的可能性，尤其是既往没有热性惊厥史以及1岁以下的患儿。美国儿科学会建议对于没有接种B族流感嗜血杆菌和肺炎链球菌疫苗的6-12个月婴儿，出现热性惊厥时应该积极考虑做腰椎穿刺检查脑脊液以免遗漏细菌性脑膜炎，因为此阶段脑膜炎的表现很不典型，临床容易漏诊。所以当我们遇见此年龄段的婴儿惊厥伴发热时同样应该高度警惕，如果有任何疑似细菌性脑膜炎的表现时，如出现精神状态差、频繁呕吐、前囟张力增高等症状或者体征时，应该积极进行脑脊液检查。再比如夏秋季节突然出现发热惊厥时，应该时刻注意中毒性细菌性痢疾的可能性，及时进行相关检查和严密观察。对于幼儿，应该更加注意中毒的可能性，比如毒鼠强（一种毒杀老鼠的药物）中毒可以引起严重惊厥，甚至RSE。因此应该详细询问各种毒物接触史，必要时行血或者体液中相关毒物的检测。对于癫痫患儿突然出现惊厥加重，则应该注意是否为突然断药所引起，这种情况经常是由于家长的问题（擅自停药或者漏服药物），但是也需要注意年龄较大儿童自行减停药物而不告诉家长的情况；同时需要提醒的是抗癫痂药过量也可以引起惊厥加重，甚至SE，因此一定要仔细询问病史，并要求家长仔细检查家中的抗癫痫药数量，必要时可以急诊行药物血浓度检查，以鉴别是药物浓度过低还是药物中毒。其他常见引起儿童惊厥的原因还有代谢紊乱、外伤、窒息缺氧（包括溺水等）、脑血管病等。所以在急诊情况下，对于惊厥持续状态者，推荐首先做急诊血常规、血糖、血电解质（小婴儿必须包含钙、镁）检查，有条件者可以做急诊肝肾功能、血气分析、血氨，如果有病史线索提示时，可酌情行脑脊液检查、抗癫痫药血药浓度检测、血培养、血毒物检测等。