近日，红河州人民政府发布了《红河州人民政府关于印发红河州城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》，（以下简称办法），办法从年1月1日开始实施，有效期5年。

这也意味着红河州城乡医疗保险正式合并，我们来看看都有哪些变化？以后的医疗保险该如何使用？

哪些人可以参保？

红河州行政区域内除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、儿童（含幼儿园儿童）、学生（包括中小学、职业高中、技工学校、大中专院校的在校学生）、长期投资经商和务工的外来人员的未成年子女以及国家和省规定的其他人员。

如何参保缴费？

1.符合参保条件的城乡居民，凭有效身份证件到指定机构办理参保手续；

2.可以通过现金、银行代扣、网上缴费、手机APP等多种方式缴纳基本医疗保险费；在确保基金安全的前提下，可以探索委托协议定点医药机构代为收缴；

3.鼓励集体、单位或其他社会经济组织对困难城乡居民个人缴费给予资助；

4.允许使用城镇职工基本医疗保险个人账户资金为其父母、配偶、子女等直系亲属缴纳城乡居民基本医疗保险费；

5.在集中办理参保缴费期出生的新生儿应办理参保缴费手续，出生后90天内（含90天）办理参保缴费的，自出生之日起享受相关医疗保险待遇，出生后超过90天办理参保手续的，自参保缴费次月起享受相关医疗保险待遇。超过集中办理期出生的新生儿，属本州户籍且父母双方均参加城乡居民基本医疗保险并符合国家卫生计生政策规定的，出生当年个人不缴费，随父母享受当年城乡居民基本医疗保险待遇。《办法》规定参加城乡居民基本医疗保险的城乡居民不得同时参加城镇职工基本医疗保险，不得重复享受医疗保险待遇。

城乡居民基本医疗保险实行年度参保缴费和享受医疗保险待遇。每年的8月1日至12月31日为下一年度参保缴费集中办理期（新生儿除外），次年1月1日至12月31日享受相关医疗保险待遇。参保人员所缴医疗保险费按年度一次性缴纳后，已进入医疗保险待遇享受期间的，不予退费；集中办理参保缴费期间因死亡等原因需退费的，受理时限截止当年12月31日。

红河州户籍的以下（五类）城乡参保居民，采取“先缴后补”的办法缴费，即个人应缴纳的医疗保险费先由个人全额缴纳后，再由相关部门按照规定给予全额或差额资助：

　　（一）城乡低保对象、城乡特困供养对象、重点优抚对象，城乡丧失劳动能力的一、二级重度残疾人，由民政部门负责资助；

　　（二）农村独生子女的父母及年龄不满18周岁的独生子女、只生育了两个女孩且采取了绝育措施的农村夫妻，由卫生计生部门负责资助；

　　（三）在职（在岗）行政村（社区）干部，由县市政府全额负责资助；

　　（四）金平、绿春、河口边境一线以行政村为单位的农村居民，由民政部门负责资助；

　　（五）国家、省、州、县市规定的其他特殊人员，按相关规定资助。

参保后可享受哪些医疗待遇？

城乡居民基本医疗保险参保居民依照本办法享有门诊医疗待遇、住院医疗待遇（含特殊疾病门诊医疗待遇）、生育分娩医疗待遇、大病医疗保险待遇。

起付线标准和报销比例是多少？

（一）普通门诊（含急诊）。

城乡居民基本医疗保险参保居民在参保所在地实施基本药物零差率销售的村卫生室就医的，普通门诊医药费由医保基金支付60%；在乡镇卫生院（包括社区卫生服务中心）就医的，普通门诊医药费由医保基金支付55%；在县市级协议医疗机构就医的，普通门诊医药费由医保基金支付20%。医院和乡镇、社区、村级定点医疗机构门诊治疗使用中药的医保基金支付再分别提高5%。一般诊疗费按原规定执行。

一个自然年度内，城乡居民基本医疗保险基金为个人支付普通门诊医疗费用的最高限额为元。（注：参保居民患城乡居民基本医疗保险规定的特殊病、慢性病病种发生的门诊医疗费用，纳入城乡居民基本医疗保险按规定比例进行报销。）

（二）住院医疗待遇（含特殊疾病门诊医疗待遇）。

1.一医院起付标准元，支付比例90%；医院起付标准元，支付比例80%；医院住院的支付比例再提高5%；医院起付标准元，符合转诊转院规定并办理相关转诊转院手续发生的医疗费医保基金支付比例60%，不符合和不办理转诊转院手续发生的医疗费医保基金支付50%；

2.省级和省外定点医疗机构的住院起付标准统一为元，符合转诊转院规定并办理相关转诊转院手续发生的医疗费医保基金支付60%，不符合和不办理转诊转院手续发生的医疗费医保基金支付40%。

一个自然年度内多次住院的，每次住院均按起付标准执行，不累计计算。一个自然年度内，城乡居民基本医疗保险基金为个人支付住院费用的最高限额为15万元。住院最高支付限额按门诊特殊病报销医疗费和住院报销医疗费合并累计计算。

3.城乡居民住院医疗待遇与分级诊疗挂钩。医院，住医院的起付标准补差；医院，医院不再收取住院起付费。（注：特殊困难人员医疗待遇。对建档立卡的贫困人员个人实行县域内先诊疗后付费办法，门诊统筹中一般诊疗费由基本医疗保险基金全额支付；乡镇卫生院住院不设起付线、合规医疗费全额纳入报销；符合分级诊疗、按照转诊转院规范住院的在现有报销比例的基础上提高5%。）

（三）生育分娩医疗待遇。

城乡居民基本医疗保险参保居民在县级（二级）、乡级（一级和不上等级）医院住院分娩发生的医疗费用实行定额包干支付，医院不得变相分解将费用转嫁给患者承担。

在县级（二级）、乡级（一级和不上等级）协议医院侧切、顺产费用由医保基金包干支付元；在县级（二级）剖宫产费用由医保基金包干支付2元、乡级（一级和不上等级）1元；在州级（三级）以上协议医院由医保基金定额支付：侧切、顺产支付元、剖宫产支付元。

（农村孕产妇住院分娩补助按相关规定执行。医保基金对到非协议医院住院分娩的不予支付。产科合并症、并发症及发生危重孕产妇抢救的按普通住院支付标准报销。）

（四）大病医疗保险待遇。

一个自然年度城乡居民基本医疗保险政策范围内的住院和特殊疾病门诊医疗费用，按基本医疗保险报销后，累计个人自付的合规医疗费用（含基本医保政策范围内自负医疗费用、起付费）超过0元的部分，0元以上至2万元（含2万元）报销60%，2万元以上至3万元（含3万元）报销70%，3万元以上报销80%。年度累计报销封顶线20万元。建档立卡贫困人员个人负担合规医疗费用起付线为元，年度累计赔付封顶线提高到30万元。

城乡居民如何进行就医结算？

1.城乡居民基本医疗保险实行持卡（证）就医结算医疗费用。参保居民在实现联网结算的协议定点医疗机构发生的医疗费用，个人应承担的部分，由个人与医疗机构结算，建档立卡贫困人员发生的医疗费用实行“一站式”即时结算；应由基金支付的部分，由协议定点医疗机构向经办机构申报结算。

2.参保居民在协议定点医疗机构发生的未实现联网结算的医疗费用，先由个人垫付，再凭协议医疗机构出具的出院证明、医疗费用发票、费用清单、患者身份证明等资料原件，到参保地经办机构报销，费用报销受理截止时间为次年12月20日。

哪些城乡居民基本医疗保险基金不予支付？

《办法》规定，不纳入城乡居民医保基金支付范围的医疗费用主要有七种情况：应当由工伤保险基金支付的医疗费用；应当由第三人负担的医疗费用；应当由公共卫生负担的医疗费用；在境外（含港澳台地区）就医的医疗费用；因医疗事故或纠纷所产生的应由定点医疗机构承担的医疗费用；因违法、犯罪及参保居民自身故意行为所致伤害产生的医疗费用；法律法规规定的其他情形。

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