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这种药物可通过胎盘进入胎儿体内

喂养困难、便秘的巨大儿

患儿男，21日龄，因“喂养困难1周”就诊。

现病史：患儿系第1胎第1产，胎龄40+4周顺产娩出，出生体重g，无出生窒息史，羊水、脐带、胎盘无异常。母亲为甲亢患者合并妊娠期糖尿病，余产检无异常。生后母乳喂养，家长诉患儿哭闹少，常需唤醒纳奶，吸吮缓慢无力，时有腹胀，无发热，无咳嗽、吐沫、呼吸困难，无激惹、凝视、抽搐等表现，3~4天排便1次。

查体：嗜睡，反应低下，无特殊面容。皮肤干燥，囟门平软，前囟约4.04.0cm，后囟约3.03.0cm。腹部膨隆，肠鸣音3次/分。心律齐，心音低钝，心前区可闻及II级收缩期杂音。四肢肌张力低，原始反射正常。

面对如此患儿，你第一反应是何种疾病？严重感染？中枢神经系统疾病？先天性甲减？

完善甲功三项后，答案揭晓：甲功三项：FT31.2pmol/L，FT48.9pmol/L，TSH29.7uIU/ml。该患儿诊断为先天性甲状腺功能减低症。

分析该患儿甲减原因为甲亢母亲孕期服用的抗甲状腺药物通过胎盘进入胎儿体内，影响胎儿甲状腺功能。

先天性

甲状腺功能减低症的危害有哪些？

先天性甲状腺功能减低症是因甲状腺激素产生不足或其受体缺陷所导致的一种常见的小儿内分泌疾病，可引起患儿智力和体格发育落后[1]。

由于该疾病在新生儿期多无特异性临床症状，因此新生儿先天性甲状腺功能减低症早期筛查极为重要。

先天性甲状腺功能减低症的临床表现[1,2]有哪些？

1

无症状的新生儿

由于母亲的部分T4可穿过胎盘，加之有些先天性甲减的婴儿存在一部分有功能的甲状腺组织可分泌甲状腺激素，因此大多数先天性甲减婴儿出生时仅有极轻微的甲减表现。即便如此，先天性甲减仍有可能引起胎心监护图形变异性降低。

新生儿出生身长、体重通常在正常范围内；也存在部分新生儿为巨大儿，考虑与甲减孕妇妊娠期合并糖尿病有关[1,3]；出生体重的百分位数会因黏液性水肿而高于出生身长的百分位数；头围也有可能增加。膝关节骨骺通常缺乏钙化，且更常见于男性。

2

有症状的婴儿

在未开展新生儿筛查项目的地区，患儿常在出生后数月内出现甲减症状和体征，包括嗜睡、哭声嘶哑、喂养困难、常需唤醒接受哺乳、便秘、面部虚肿（黏液性水肿）和/或面容粗陋、巨舌、脐疝、囟门大、肌张力低、皮肤干燥、低体温和迁延性黄疸（主要是非结合型高胆红素血症）。

存在甲状腺内分泌功能障碍的新生儿有可能在产前超声检查或新生儿临床检查中发现甲状腺肿，而其他患者的甲状腺肿会更晚发现。可触及的皮下结节（骨化）可能是提示假性甲状旁腺功能减退症引起的先天性甲减。

婴儿存在中枢性甲减时，临床表现常与其他同时缺乏的垂体激素有关，包括低血糖（生长激素和促肾上腺皮质激素）、小阴茎（生长激素和/或促性腺激素）、睾丸未降（促性腺激素），以及尿崩症特征（抗利尿激素），最后一项最为少见。中枢性甲减婴儿伴有听力损失可能是提示TBL1X基因突变。

3

相关的先天畸形

先天性甲减患者的其他先天畸形风险轻度增加，包括心脏、肾脏、泌尿系统、胃肠道和骨骼畸形。合并有先天畸形的先天性甲减婴儿可能存在基因突变。

新生儿筛查的时机如何确定？

根据《新生儿疾病筛查技术规范（版）》[4]规定，新生儿先天性甲状腺功能减低症筛查时机为足月新生儿出生72h~7d之间，并充分哺乳，足跟采血，滴于专用滤纸片测定干血滤纸片TSH值。

早产儿的甲状腺会随着生长发育而改变，而且初筛假阳性率和假阴性率均较高，因此需要更严密的筛查。

另外，低或极低出生体重儿由于下丘脑-垂体-甲状腺轴反馈建立延迟，可能出现TSH延迟升高而出现假阴性结果，可在生后2~4周或体重超过g时采血复查TSH、FT4；危重新生儿或接受过输血治疗的新生儿也可能出现假阴性结果，必要时亦应再次采血复查。

甲状腺功能血清学检查报告如何解读[2,4]？

新生儿筛查结果异常时，需要采集静脉血来证实或排除甲减，检测指标包括TSH和FT4或者总T4和T3摄取。

1.TSH升高+游离T4降低，提示原发性甲减，需立即开始治疗。

2.TSH升高+游离T4或总T4正常，提示亚临床甲减，TSH显著升高（＞20mIU/L）应开始治疗。血清TSH轻微升高时（6~10mIU/L）可严密监测，1周后复查血清TSH和游离T4。如果血清TSH在4周龄时仍＞mIU/L，推荐开始补充甲状腺素治疗，因为中枢神经系统的发育高度依赖于充足的T4水平。

3.TSH正常或降低+游离T4降低，提示中枢性甲减，也可见于早产儿和急性病婴儿。另外，中枢性甲减婴儿可能合并中枢性肾上腺皮质功能减退症，建议在开始甲状腺素治疗前检查肾上腺皮质功能，因为此类患者应用甲状腺素治疗可诱发肾上腺危象。

先天性甲状腺功能减低症如何治疗[2,5,6]？

1

治疗时机

先天性甲减的治疗手段为甲状腺激素替代治疗，首选为口服左甲状腺素。对于新生儿筛查阳性的婴儿，采集确诊用血液样本后即可开始治疗；若筛查结果处于临界值，可根据确诊性检查结果再做是否开始治疗的决策。

2

起始用药剂量

足月儿：起始剂量10~15μg/（kgd）。

早产儿和低出生体重儿：起始剂量10~15μg/（kgd），病情较轻者，起始剂量为8~12μg/（kgd）。

重度甲减[治疗前血清总T4＜5μg/dl（65nmol/L）或游离T4＜0.4ng/dl（5pmol/L）]：建议起始剂量12.5-15μg/（kgd）。

轻度甲减（确诊性血清TSH为5~20mU/L，游离T4处于临界低值或正常）：建议起始剂量8~10μg/（kgd）。

3

剂量调整

按需调整左甲状腺素的剂量，使血清游离T4或总T4浓度达到年龄对应正常范围的上半段水平，TSH达到正常范围（最好为下半段水平）。

4

监测频率

对于先天性原发性甲减的婴儿需定期复查血清游离或总T4和TSH，以确保左甲状腺素的最佳剂量。

开始左甲状腺素治疗后每2周1次，直到血清TSH恢复正常；1岁前每1~2个月监测1次，中至重度甲减患儿每月1次；1~3岁期间每1~3个月1次；此后每6~12个月1次，直到停止生长发育。

参考文献：

[1]邵肖梅,叶鸿瑁,丘小汕.实用新生儿学(第5版)[M].人民卫生出版社..

[2]KaraConnelly,MD,MCRStephenLaFranchi,MD.先天性甲状腺功能减退症的临床特征与检测.UpToDate临床顾问.(AccessedonAug26,).

[3]王睁,李利.妊娠期甲状腺功能减退症对子代影响的研究进展[J].中华实用儿科临床杂志,,32(8):3.

[4]中华人民共和国卫生部.新生儿疾病筛查计数规范（版）.

[5]中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组,中华预防医学会儿童保健分会新生儿疾病筛查学组.先天性甲状腺功能减低症诊疗共识[J].中华儿科杂志,,49():-.

[6]StephenLaFranchi,MD.先天性甲状腺功能减退症的治疗和预后.UpToDate临床顾问.(AccessedonNov03,).

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本文首发：医学界儿科频道

本文作者：朔望

责任编辑：向宇

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