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新生儿呕吐的诊断与处理

呕吐是新生儿期常见症状之一，是由消化道及其他有关的器官借助一系列复杂的神经反射来完成的。

引起呕吐的原因很多，内科疾病包括：喂养不当、咽下综合征、消化道出血、胃食管反流（GER）、贲门失弛缓、幽门痉挛、新生儿便秘、新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）、颅内压升高（颅内感染、缺氧缺血性脑病、颅内出血、颅内占位性病变）等；外科疾病包括：食管闭锁及食管气管瘘、肥厚性幽门狭窄、胃扭转、肠旋转不良、肠闭锁、先天性巨结肠、肛门直肠闭锁及狭窄等。

在诊断思路方面首先要区别呕吐的类型，根据呕吐的发病时间、伴随症状、相应体征以及特点鉴别是内科性或外科性呕吐，是否伴有机械性或梗阻性肠麻痹等，从而尽早明确诊断。

（1）溢乳：为哺乳后从口角溢出乳汁，不属于真正的呕吐。

（2）一般呕吐：常伴恶心，每次吐不重，多为胃内容物，多见于喂养不当、胃肠道感染或全身感染的伴随症状。

（3）反复呕吐：无规律性，呕吐一般不含胆汁，主要见于GER。

（4）喷射性呕吐：突然发生，呕吐量较大，随日龄增加呕吐物可为奶样、乳酪样，有酸味，不含胆汁。主要见于大量空气吞入、胃扭转、幽门梗阻，在颅内压增高性疾病时可呕吐大量含胆汁液。

生后7天内发病的早期新生儿呕吐重点考虑食管闭锁、咽下综合征、GER、胎粪性便秘、胃扭转等；生后7天后发病的中晚期新生儿呕吐应考虑肥厚性幽门狭窄、肠梗阻、NEC等。

（1）呕吐物颜色：清淡或半透明色黏液，可能是食管内容物；伴有酸味，有奶汁或凝块，多来自胃内；乳凝块多，伴酸臭味，有规律性，多为幽门梗阻；呕吐物为绿色，可能为较高位肠梗阻，首先要除外先天畸形，如呈均匀绿色，应考虑是否有肠旋转不良，也可能由于败血症所致；吐物为粪性有臭味，多为低位梗阻，结合腹部情况考虑是否为麻痹性肠梗阻或胎粪性腹膜炎；吐物带血首先考虑消化道黏膜出血，如出血量多、色鲜红，多为新鲜活动性出血，呈紫褐色、咖啡色为陈旧性出血。

（2）呕吐与腹型：上腹膨隆，下腹塌陷，表明梗阻位置较高，如看到胃蠕动波可能为幽门性梗阻，伴有肠型、蠕动波为空肠梗阻；腹部膨隆呈球形，皮肤紧张发亮、静脉曲张，则是低位肠梗阻；肠鸣音亢进或减弱，气过水声，梗阻多在回肠末端、结肠部位。肠鸣音消失，则是麻痹性肠梗阻的表现。

（3）呕吐与排便：呕吐同时伴有稀便、水样便、蛋花汤样便等排出，为肠功能紊乱、消化不良、肠炎等引起；伴血便，内科首先要考虑肠道感染、出血性疾病、应激性溃疡、过敏性肠炎等；外科则主要检查有无NEC、肛门直肠炎症、肛裂、肠道畸形；伴排便逐渐减少到停止，膨隆不减轻，则可能为完全性肠梗阻；伴排便为不完全性肠梗阻，肛诊时有气体溢出，则为麻痹性肠梗阻。

（1）腹部平片。

（2）胃肠造影检查。

（3）24小时胃食管pH动态监测。

（4）腹部B超检查。

（5）胃镜检查。

首先除外外科性呕吐，以免延误手术时机，再针对病因治疗，如改善喂养方式、积极控制感染、外科疾病及早手术等。

（1）禁食水及静脉补液：呕吐较轻者不需禁食，呕吐严重者在确诊前应禁食，给予肠道外营养，保证能量摄入量。

（2）体位：采用抬高床头或侧卧位。

（3）洗胃：可用温生理盐水或1%碳酸氢钠洗胃。

（4）解痉止吐：幽门痉挛可在每次奶前15～20分钟滴入1∶（～）的阿托品，从1滴开始，逐步增加剂量直到用药后面部潮红表示用量已足。小剂量红霉素（1～3mg/kg）作为促进胃肠动力药也在新生儿较多使用。

（5）胃肠减压：呕吐严重伴严重腹胀者，可持续胃肠减压。

（6）纠正水、电解质紊乱。

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