卢兴国叶向军

我国各民族ABO血型的分布中，O型约占30%，故由ABO血型不合引起的新生儿溶血病明显较Rh血型不合溶血病为多见。据上海生物制品研究所报道，在例ABO血型不合溶血病中，99%的母体血型为O型。据国外资料，ABO血型不合溶血病约是Rh血型不合溶血病的两倍。但是，由于ABO血型不合溶血病的临床症状轻，常因新生儿生理性黄疸而被忽视。在统计学上，约占全部妊娠的20%涉及ABO血型不合，并有可能导致HDFN，但有明显溶血病的发生率仅占出生婴儿的不足1%，其中仅1/5左右有黄疸。

一、定义

ABO血型不合HDFN通常发生于母体为O型而胎儿为A型或B型（来自父系A型、B型或AB型的遗传）不合的血型之间，是因胎儿的血型抗原通过胎盘进入母体，免疫母体产生相应的可以通过胎盘的抗A或抗B的IgG抗体（若为A型或B型母体产生的相应抗体为不能通过胎盘屏障的IgM）与胎儿红细胞抗原结合，而导致胎儿和新生儿溶血病。

二、病理生理

当O型母体怀有红细胞上带A或B抗原的胎儿时，免疫母体产生IgM抗A（B）及IgG抗A（B）同种抗体（红细胞凝集素），后者能通过胎盘屏障进入胎体。

母婴间ABO血型不合很常见，但患溶血病仍是很少，其原因有三个：①婴儿体内的抗A（B）滴度明显低于母体，提示胎盘有保护性屏障作用，仅少数同种红细胞凝集素通过胎盘进入胎儿；②婴儿红细胞的A与B抗原尚未发育完善（与Rh不同），抗原性弱，对ABO抗体不敏感；③胎儿血循环与体液中可能有可溶性A（B）物质，可以中和来自母体的免疫性抗（B）抗体。

血型抗体主要有IgG、IgM和IgA三种。正常A型、B型和O型人血清中的抗A（B）抗体，可以是单一的小分子量可以通过胎盘的IgG不完全抗体，也可以是大分子量不能通过胎盘的IgM完全抗体。一般认为IgG抗A(B)与其他相应的抗A（B）溶血素的结合，是引起ABO溶血病的最重要抗体。

与Rh血型不合溶血病不同的是，50%的ABO血型不合所致围产儿溶血病在第一胎发生，这是由于A（B）抗原存在于自然界的食物、植物和细菌中，O型妇女在孕前接受了某些疫庙、寄生虫或植物以及食物中的A(B)血型物质，而产生抗A（B）的IgG抗体，这一抗体即可以在初次妊娠后进入胎儿发生同种免疫性溶血病。

ABO血型不合和Rh血型不合同时存在时，由于胎儿红细胞进入母体后，先遭到母体抗A（B）抗体的破坏，可以减少Rh抗原对母体的免疫反应（致敏作用的20%），从而降低Rh血型不合溶血病的发病率和病情的严重性。

三、临床特征

主要症状有黄疸、贫血、肝脾肿大。当血清间接胆红素浓度μmol/L（mg/L）时，易发生核黄疸。早产儿、低蛋白血症、缺氧或酸中毒患儿，即使血清胆红素不明显增高，也易于发生核黄疸。病情轻重与新生儿的成熟程度、与抗体的浓度、骨髓代偿性造血的功能以及胎儿有关组织和器官功能的不成熟性有关。一般而言，ABO血型不合的病情比Rh血型不合的为轻。

ABO血型不合胎儿娩出时，多有轻度黄疸和肝脾肿大，贫血不明显，死胎和水肿少见。至出生后第二天黄疸逐渐加深，3~5天后可以达到高峰。随后因抗体量的逐渐消减和肝功能的逐渐健全，溶血减轻，黄疸也逐步消退。

四、实验室特点

（一）一般血液学

轻度贫血或无贫血。网织红细胞增高。血片红细胞大小不一、常见异形性红细胞，球形细胞比Rh血型不合溶血病多见，嗜多色性红细胞和有核红细胞易见。骨髓有核细胞增生，中晚幼红细胞为主，红细胞基本与外周血涂片相似（图1）。

由于球形细胞增多，红细胞渗透脆性试验增高，体外自体溶血试验增强并不被葡萄糖所纠正。

图1新生儿ABO血型不合溶血性贫血

患儿男，出生3天，早产儿、低体重、新生儿败血症。出生后6小时出现黄疸，入院检查皮肤中度黄染，贫血貌，肝肋下2.5cm，脾未及肿大，白细胞76.25×/L，血红蛋白88g/L、红细胞2.18×/L、红细胞容积25%，MCV.7fl，MCH36.2pg，MCHCg/L，网织红细胞21.76%，总胆红素.4μmol/L，血小板×/L，溶血病筛查为ABO血型不合溶血。a为血片，红细胞明显大小不一，易见球形细胞，可见破碎红细胞；b~d为骨髓涂片，有核细胞偏少，但易见破碎红细胞、可见棘形红细胞和靶形红细胞（b），易见球形细胞（c），易见球形和靶形红细胞（d）

（二）血清胆红素和Coombs试验

血清间接胆红素增高。因婴儿红细胞的A（B）抗原尚未发育完善或抗原位点可能与成人有异或与红细胞结合的抗体分子数不足，Coombs试验直接反应（DAT）为阴性或弱阳性，需要用敏感性高的其他方法检测，如流式细胞仪进行DAT可以提高其阳性率。Coombs间接反应（IAT）常为阳性。

（三）其他

抗体定量洗脱试验，显示特异性抗A或B抗体，并与胎儿红细胞或成人红细胞起明显的交叉反应。血清和红细胞乙酰胆碱酯酶活性常减低，而Rh血型不合溶血病常为正常。

五、诊断要点

ABO血型不合溶血病的诊断要点，主要从三个方面进行。

（一）明确母婴血型

ABO血型不合溶血病，绝大多数母体为O型，婴儿为A型或B型。同时用抗D血清检查孕妇或产妇的Rh血型。孕妇丈夫的血型检查也有一定的意义，其丈夫为O型时可以基本排除胎儿和新生儿ABO血型不合溶血病的可能性；如果其丈夫为A型，则需要进一步确定A1还是A2亚型，若为A2则其配偶所怀胎儿或出生的新生儿患溶血病的可能性明显比A1为大。

（二）确定母体针对胎儿的免疫性抗体及其效价

确定母体使胎儿受害的免疫性抗体存在及其效价的高低，是评判ABO血型不合可能性大小的第二个依据。

1．孕妇或产妇血清与标准红细胞反应将孕妇或产妇的血清与各标准红细胞分别进行盐水介质试验、胶体介质试验、酶介质试验和IAT。这些试验中出现某一型标准红细胞阳性（凝集）时，继续进行吸收释放试验，将释放液与其丈夫或患儿的红细胞进行上述各项试验，出现任何一项试验阳性时，即为ABO血型不合溶血病。

2．孕妇或产妇血清与其丈夫或患儿红细胞反应①溶血素试验，抗A（B）溶血素试验是有参考意义的过筛试验，若溶血素效价1:8时，可能为ABO血型不合溶血病；②部分中和Coombs试验，用已知A、B血型物质中和天然抗A（B）抗体，余下的具有免疫性的抗A（B）与相对应红细胞进行Coombs试验，若为阳性提示血清中存在使胎儿受害的免疫性抗体，可以诊断ABO血型不合溶血病；③盐水介质和胶体介质凝集效价，胶体介质凝集效价1:和（或）高于盐水介质效价的3倍以上时，需要提示ABO血型不合溶血病。

（三）确定患儿红细胞和血清抗体

ABO血型不合溶血病的血清学检查和抗体释放试验是评判新生儿红细胞被IgG抗A（B）致敏最敏感和可靠的方法。Coombs抗体释放试验阳性即可以诊断ABO血型不合溶血病。

检测患儿血清抗体（血型凝集素）也是一项实用方法。正常O型母体所生A型婴儿，血清内仅有抗B凝集素，而B型婴儿血清内仅有抗A凝集素。如果在A型婴儿血清中检出抗A凝集素，或在B型婴儿中检出抗B凝集素，均需要提示ABO血型不合溶血病。

此外，测定患儿血红细胞乙酰胆碱酯酶活性减低，结合血清间接胆红素升高、贫血和母婴间血型ABO不合，有助于新生儿ABO血型不合溶血病的诊断。

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